Skip to content
Home » PERSETUJUAN UMUM DALAM MENERIMA PELAYANAN TELEKONSULTASI (GENERAL CONSENT)

PERSETUJUAN UMUM DALAM MENERIMA PELAYANAN TELEKONSULTASI (GENERAL CONSENT)

KETENTUAN UMUM PELAYANAN TELEKONSULTASI RSUP NASIONAL Dr. CIPTO MANGUNKUSUMO

  1. Bahwa pelayanan telekonsultasi merupakan pelayanan konsultasi klinis jarak jauh untuk membantu menegakkan diagnosis, dan/atau memberikan pertimbangan/ saran tata laksana penyakit pasien.
  2. Penggunaan aplikasi ataupun teknologi informasi dalam pelayanan telekonsultasi ini disediakan secara langsung oleh pihak RSUP Nasional Dr Cipto Mangunkusumo maupun oleh pihak ketiga/perantara guna memfasilitasi layanan telekonsultasi yang dibutuhkan.
  3. Pengguna layanan wajib memberikan informasi yang benar, jelas, dapat dipertanggungjawabkan, dan jujur mengenai keluhan dan informasi medis lainnya guna proses pengobatan yang diperlukan.
  4. Akses terhadap layanan ini, secara langsung merupakan persetujuan untuk dilakukannya pelayanan telekonsultasi yang meliputi:
    a. Anamnesis, mencakup keluhan utama, keluhan penyerta, riwayat penyakit yang diderita saat ini, penyakit lainnya atau faktor risiko, informasi keluarga dan informasi terkait lainnya yang ditanyakan kepada pengguna layanan/keluarga yang mendampingi secara daring.
    b. Pemeriksaan fisik tertentu yang dilakukan melalui audiovisual.
    c. Pemberian anjuran/nasihat yang dibutuhkan berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang, dan/atau hasil pemeriksaan fisik tertentu.
    d. Penegakan diagnosis, dilakukan berdasarkan hasil pemeriksaan yang sebagian besar didapat dari anamnesis, pemeriksaan fisik tertentu atau pemeriksaan penunjang.
    e. Penatalaksanaan dan pengobatan terhadap pengguna, dilakukan berdasarkan penegakan diagnosis yang meliputi penatalaksanaan nonfarmakologi dan farmakologi, serta tindakan kedokteran terhadap pengguna layanan/keluarga yang mendampingi sesuai kebutuhan medis pengguna layanan.
    f. Penulisan resep obat dan/atau alat kesehatan, diberikan kepada pengguna layanan sesuai dengan diagnosis.
    g. Penerbitan surat rujukan untuk pemeriksaan atau tindakan lebih lanjut ke laboratorium dan/atau fasilitas pelayanan kesehatan sesuai hasil penatalaksanaan pasien.
  5. Seluruh hasil pelayanan telekonsultasi dicatatkan dalam catatan digital atau manual yang dipergunakan oleh Dokter sebagai dokumen rekam medik dan dijaga kerahasiaannya serta dipergunakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
  6. Penggunaan layanan telekonsultasi ini menimbulkan biaya yang menjadi kewajiban bagi pengguna untuk membayar total biaya pelayanan sesuai acuan biaya dan ketentuan RSUP Nasional Dr. Cipto Mangunkusumo dengan jaminan atau pribadi.

Saya telah membaca seluruh ketentuan di atas dan bersedia mengikuti ketentuan yang diatur dan berlaku terkait layanan telekonsultasi yang diberikan oleh RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, serta saya mempercayakan kepada semua tenaga kesehatan rumah sakit untuk memberikan perawatan, diagnostik dan terapi kepada saya sebagai pasien telekonsultasi termasuk semua pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan untuk pengobatan dan tindakan.